Přihláška za člena České daseinsanalytické společnosti
registrované u MVČR dne 6. 12. 2002 pod VS/1-1/51983/02-R
Já, níže podepsaná/ý se tímto hlásím ke členství v České daseinsanalytické společnosti. Byl/a jsem seznámen/a se stanovami společnosti a zavazuji se
k jejich dodržování, placení členských příspěvků a účasti na valné hromadě.
Jméno, příjmení a akademické tituly ………………………………………….....
Datum narození ………………………………………………………………….
Povolání, profese ………………………………………………………………….
Zaměstnavatel ………………………………………………………………….
Psychoterapeutické vzdělání ano ne v letech ..................
Daseinsanalytický výcvik ano ne v letech ..................
Jiný výcvik (specifikujte) .................................................v letech ..................
Uveďte, prosím, čím byste mohli přispět k činnosti společnosti (např. přednášky,
publikační činnost, správa webu, organizační schopnosti, účast na diskusích, apod.)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Kontaktní adresa ………………………………………………………………….
Telefonní čísla ………………………………………………………………….
E-mail ………………………………………………………………….
V …………………….dne ……………………………
Podpis……………………………….
Doporučení ( jméno, kontakt):
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
Přijat za člena dne: …………………………………………………………………