MUDr. Michal Kryl: Kazuistika - příběh pana Pavla

31. ledna v 20:07

Předložená kasuistika vychází z antropologicky orientovaného psychoterapeutického přístupu, jenž je charakterizován základní premisou : „Člověk je člověk a lze mu porozumět pouze z něho samého a z jeho zjevného způsobu bytí“. Odtud pramení praktický terapeutický postup opřený o fenomenologickou metodu, tedy postupnou analýzu pacientovy existence.

Úvod

Předložená kasuistika vychází z antropologicky orientovaného psychoterapeutického přístupu, jenž je charakterizován základní premisou : „Člověk je člověk a lze mu porozumět pouze z něho samého a z jeho zjevného způsobu bytí“. Odtud pramení praktický terapeutický postup opřený o fenomenologickou metodu, tedy postupnou analýzu pacientovy existence. Uvádím případ pacienta s neurotickými obtížemi, s úzkostně nastaveným vztahem k sobě i ke světu (světavztahem). V terapeutických setkáních podrobujeme zkoumání základní aspekty jeho existence (existenciálie), jako je otevřenost pro vše, co se s ním v životě setkává, jeho poměr (vyladění) k sobě i ke světu, časovost ve smyslu otevření se všem třem časovým dimenzím, spolubytí (jeho pobývání v mezilidských vztazích), prostorovost ( ve smyslu jeho životního pohybu zahrnujícího zrpvu nepohnutost a pasivitu, posléze jednoznačný pohyb), tělesnost (s jeho hypochondrickou nastaveností) a klíčový existenciál smrtelnosti, jenž jako „červená nit“ prostupuje celým pacientovým příběhem.

 

Pan Pavel (drobný muž intelektuálního vzezření s brýlemi bez obrouček s občasnými tiky v oblasti levého oka) mne navštívil na mém ústavním pracovišti (Psychiatrická léčebna Šternberk) na doporučení své manželky, která o mé terapeutické praxi i o našem psychoterapeutickém oddělení věděla od svých přátel. Domluveni jsme byli telefonicky, stál by o soustavnější psychoterapeutickou, možná i lékařskou péči, nevylučuje ani možnost hospitalizace na našem oddělení. V tomto předběžném setkání (nikoli terapeutickém sezení) se dozvídám o jeho různorodých somatických obtížích, které trvají prakticky 4roky - o jeho únavě, bolestech břicha, nadýmání, bušení srdce... Lékaři mu stanovili diagnozu „dráždivý tračník“. Již 2 roky užívá lék Prosulpin, ale jen při potížích, pomáhal mu. Na spaní užívá antidepresivum Trittico, efektem si není jistý. Nálada je špatná (sděluje přesto s úsměvem), kdyby ji měl dobrou, tak by tady nebyl... Prožívá obavy, strach z rakoviny - umřela mu na ni babička i otec (sděluje se slzami v očích), to ho vzalo... Dále udává obavy z nemoci, strach o děti. Když má nějaké problémy, tak si myslí, že má nějakou nemoc, nejspíš rakovinu. Vrátily se mu potíže se snídáním jako je měl v 17 letech...po ránu má knedlík v krku..nemůže se najíst. Vidí souvislost se svým životním stylem, má očekávání, že mu nějak pomůžu naučit se zvládat nároky života.. ví že toho má moc.. že je rozlítaný...hodně pracuje, na více místech, jako středoškolský učitel, angažuje se v jejich městě i politicky, rediguje místní noviny...atd. Pochází z úplné rodiny, otec zemřel na rakovinu v 45 letech, taktéž jeho otec, jeho děda, pak nakonec i babička... Povahově se cítí stejně slabý jako jeho otec, s ním má řadu společných potíží. Maminka byla vždy spíše citově chladnější., neuměla dávat city najevo, ale to neznamená, že by se neměli rádi. Má dva mladší bratry. On zastával roli nejstaršího, zastupoval tak trochu tátu...Tak je to dodnes.V rodině se nikdo neléčil psychiatricky, jen nejmladší bratr trpí úzkostmi, ale neléčí se, má i finanční potíže, po otcově smrti na něj musel dohlížet během jeho studia, bral to jako přítěž...Babička z otcovy strany byla silná venkovská žena, nic si nezabírala, ani svou nemoc ve stáří (Když si mňa Pánbu má vzít, ať si mňa vezme...). Největší jeho oporou je mu jeho manželka, „kde by bez ní byl“... nemá to s ním lehké, ví to...Ženatý je prvně, manželství hodnotí jako harmonické, dcera měla v době našeho setkání 16 let, syn 13. Z dětí a jejich talentu má Pavel upřímnou radost. Na vlastní dětství vzpomíná celkem v dobrém. Na školách neměl potíže s učením ani s učiteli (oba rodiče byli také učitelé). Rád však provokoval spolužáky a stíhaly jej občas jejich tresty, nazývá je šikanou. Absolvoval gymnázium, poté nebyl přijat na VŠ, pracoval, pousil se znovu o přijetí na VŠ, avšak opět nebyl přijat, soudí, že „z politických důvodů“ , v dorině byli lidé stíhání komunistickým režimem. Po revoluci se mu to podařilo, po absolvování filozofické fakulty začal učit na odb.učilišti, po několika letech na gymnáziu. K tomu si přibral novinařinu a práci v místním zastupitelstvu. Po stránce tělesné nikdy nijak závažně nestonal, má jen alergii „na mikročástice“, trvale žádné léky neužívá. Na individuální psychoterapii docházel asi půl roku k psychologovi, cítil se vždy „zrelaxován“, ale jen během sezení, pak to pominulo, probírali jeho život, problémy, učil se relaxovat. Chtěl by s tím už konečně něco „pořádně udělat, takové živoření nemá smysl“...

 

Vidím před sebou inteligentního muže s pestrými neurotickými – úzkostnými symptomy, masívně tělesnícího, především do vegetativní oblasti. Jeho klinický stav neimponuje jako somatické onemocnění, navíc byl opakovaně somaticky vyšetřen. Zároveň dokáže popsat svá duševní hnutí, nejeví se jako „psychosomatický (somatoformní) pacient, není atzv.alexitymický. To je pro psychoterapii plus. Zdá se, že nastavení jeho světavztahu je úzkostné, vnímá prakticky stálé ohrožení, především z oblasti vlastního těla, od nějž v obavách očekává selhání a smrtelné onemocnění. Jeho vyladění je hypochondrické , je u něj silně osloven existenciál smrtelnosti. Zvažuji jeho i své možnosti, úzkost je natolik intenzívní, že významně omezuje jeho svobodnou existenci, rozhoduji se mu tedy z důvodu intenzity příznaků nabídnout hospitalizaci na mnou vedeném otevřeném oddělení psychiatrické léčebny s komplexním skupinově-komunitním psychoterapeutickým programem. Podrobně jej Pavlovi popisuji a dodávám, že s jeho výsledky mám velmi dobrou osobní zkušenost. Navíc mu sděluji, že ačkoli jsem vedoucím lékařem tohoto oddělení, osobně se terapeutického programu účastním jako skupinový terapeut. Pavel s úlevou přijímá, sděluje, že je rád, že je dostupná takto intenzivní a komplexní možnost léčby, a že je možné ji zahájit prakticky okamžitě.

 

Záhy Pavel podstupuje hospitalizaci na otevřeném psychoterapeutickém oddělení (komunitně uspořádaném) v programu zahrnujícím systematickou skupinovou psychoterapii (eklekticky a integrativně orientovanou), práci s s deníkem a životopisem, nácvik autogenního tréninku a relaxačního dýchání, arteterapii, kinezioterapii, jogu, bodyterapii a ergoterapii. Je medikován antidepresivem tianeptin (Coaxil). Během léčby se Pavel dobírá souvislostí mezi svou symptomatikou a vnějšími stresory, jako je nadlimitiní pracovní zátěž, vysoká ambiciozita a sebenároky. Úspěšně zvládá nácvik relaxačních technik. I navzdory aktivnímu vstupu do komunitního života na oddělení se nám však ve skupinových sezeních nedaří zcela oslovovat základní otázky jeho existence, jít k základu fenoménů, jež se ukazují. Drží se „při povrchu“, vyžaduje rady a uklidnění, nejsme úspěšní v rozpouštění jeho odporů... Jeho četné stereotypní způsoby výkladu sebe a své životní situace („jsem nemocný ve smyslu bez-mocný“) či „ochranné“ prvky v jeho jednání umožňující vyhnout se konforontaci s vlasní úzkostí (např. interpretace potíží spolupacientů, intelektuální zobecňování – člověky by měl...“, „ono se“..) vedou k tomu, že léčba je úspěšná jen částečně. Přesto Pavel odchází subjektivně spokojen s pocitem pokroku a úlevy od symptomů, bez úzkosti či deprese. Vřele mu doporučujeme pokračovat v navazující individuální psychoterapii. Diagnosticky Pavlův stav uzavíráme jako generalizovanou úzkostnou poruchu (svědčí pro ni chronický letitý průběh, neschopnost zrelaxovat se, trvalé obavy a přetrvávající dyspeptické potíže) s ojedinělými atakami panické úzkosti (somaticky vyjádřené). Je propuštěn po 6 týdenním pobytu je se stávající medikací Coaxilem.

 

Na své první sezení v individuání psychoterapii přichází Pavel asi 3 týdny po ukončení hospitalizace. Spontánně sděluje, že mu pobyt v léčebně velmi prospěl, dokáže své stavy zvládat, úzkost „prodýchávat“, nicméně neumí si představit, že by léčba nepokračovala. Vyjadřuje obavy jak by sám svou situaci zvládal, není si tím jistý... V kontraktu preferuje „zbavit s té nemoci, nějak potlačit její příznaky“... (nemohu se ubránit pocitu zklamání), chce ale nějak začít i nový život...(výrok nepůsobí věrohodně, napadá mne, zda chce plnit má očekávání, říká snad co „chci slyšet?“) rád by zlepšil i vztahy v rodině, s dětmi, ženou (vida, to už zní konkrétněji, v čem asi tkví potíže v těch vztazích? mnoho jsem se o nich ve skupinách nedozvěděli...) Od propuštění z léčebny Pavel zažil dvě nepříjemné panické ataky, ale podařilo se mu je nějak rozdýchat, značnou oporou je mu žena, bez ní neví, jak by to vše vůbec přežil... Přecházíme ke vztahům v rodině, s dospívajícím synem Jirkou došlo k potyčce, Pavel jej ztrestal políčkem, následovaly výčitky svědomí...Uvědomuje si svou agresivitu, jak neunáší napětí, chyby druhých, vlastní nejistotu...Ze vztahu s Jirkou vzápětí trochu vycouvává, „přesouvá to na manželku“ (nekomentuji tuto vyhýbavost, rozhoduji se ponechat jejich vztahu čas) . Vlastně obě děti z něj mají strach, je pro ně nevypočitatelný, jak neadekvátně reaguje, hodlá změnit styl komunikace, už žádné příkazy...Zároveň ví, jak je obě miluje, jak se o obě bojí, s jak obrovskou úzkostí naslouchá zprávám o jejich zdraví, o potížích a nemocech (psychosomaticky začíná postonávat především dcera Jana). Raději tedy „deleguje“ starost o zdraví svých dětí na manželku. Neunáší to, katapultuje jej to do vlastních stavů úzkosti (zdá se mi, že ještě je brzy na konfrontaci s další vyhýbavostí, rozsypal by se, ale nešetřím jej příliš? Nereprodukuji chování Pavlova okolí? Co přetížená manželka?). Jinak je stále je v jednom kole: výuka, politika, novinařina – hledáme spolu smysl toho nezřízeného vypětí, nachází v něm kromě financí významný zdroj sebeocenění, „potvrzuje si, že je je dobrý“...V následujících sezeních propracováváme tatáž témata, přichází s důležitým osobním sdělením – měl strach, že jej odmítnu za to, že nečiní pokroky, že žije stále stejně workaholicky (prožívám radost z takové otevřenosti, zároveň zpytuji své svědomí, zda jsem mu nějak nesignalizoval svou nespokojenost či netrpělivost, připouštím, že je to možné, možná neverbálně...?) oceňuji nahlas jeho otevřenost, zdůrazňuji důležitost oslovovat i náš vzájemný vztah. Celkově svůj život vidí pozitivněji, je dle svých slov štastnější, více si váží drobností...ve svých citlivých dětech vidí sebe samého (sděluje s mírně provinilým úsměvem). V dalším průběhu se pracovní vypětí snaží kompenzovbat aktivním odpočinkem, sportováním, více vnímá a respektuje signály svého těla. Do popředí vyvstává jedno ze zásadních Pavlových témat táhnoucích se jako červnená nit celým jeho příběhem – s t r a ch z k l i d u . Čeho se obává? „Aby tělo nezačalo zlobit, co když selžou všechny jeho naučené strategie, to je pak úplná bezvýchodnost“...(prožívám radost z oslovení existenciální tématiky, představuji si otevírající se oponu, za ní temnotu, heideggriánskou „tísnivou nehostinost“, nebytí, konec „moci-být“, konec všech možností...). Pátráme po souvislostech, nachází pojitost se svým nízkým sebehodnocením , jak se stále vnímá kriticky...(k přímému oslovení fenoménu smrti, ač se v poukazech zjevuje, protentokrát nedochází). Stále jej cosi nutí pracovat, stále je co vylepšovat, vést své věci k dokonalosti (nedostižný sebenárok jako „esence“ neuroticky nastaveného světavztahu...). Ono cosi Pavel vystihuje jako nutkání deroucí se ze strachu, aby nebyl přistižen s chybami, odhalen jako nedokonalý...Na jednom ze setkání referuje o své nejsilnější panické atace co zažil, blíží se konec školního roku, čeká jej prázdninové volno, navíc, a to ho vyděsilo, tchán dostal infarkt...může však teď být oporou manželce, trochu jí vrátit její péči o něj, oceňuji to (situace do jisté míry dorovnává dysbalanci v manželství v podobě Pavlova závislého způsobu vztahu – převažuje až mateřská péče ze strany manželky). Celkově má ze sebe dobrý pocit, lépe zvládá stres, ačkoli ze svého pracovního vypětí neslevil, svůj workaholismus vidí mnohem jasněji jako útěk před strachem z nemoci a utrpení (...a smrti...dodávám), ano a smrti samozřejmě, souhlasí. Toto poznání je změna, posun v terapii, objev závislého, nesvobodného způsobu své existence. Nedlouho po tchánově infarktu se u Pavlovy matky objevuje rakovina plic, přichází zdrcený, (tak to je zásah přímo „na komoru“, do centra strachu o své zdraví a život, rodinná kletba znovu udeřila, nejdřív otec, nyní matka, kdo je dále na řadě?...). Ale (světe div se!) Pavel nejen, že nastalou situaci zvládá, ale stává se hlavním koordinátorem péče o maminku, vozí ji k vyšetřením, shání léky i alternativní postupy (sám mu jeden kontakt na alternativní medicínu předávám). Vidím Pavla jak přebírá starost ve svém „moci -být“, jeho život náhle mohutní, Pavel je plně kompetentní, v modu péče se naplno odkrývá silné láskyplné pouto k matce. Pavlovy úzkosti mizí (ohrožující práznota je náhle vyplněna starostí, proti smrti je možné/a nutné něco podniknout, a zdá se, že to jde, bitva není bez šance!). V příštích setkáních referuje Pavel vždy zkraje o stavu mámy, ta se duševně drží, on ji obdivuje a má rovněž dobrou náladu, z důvodu předřazení péče o ni nemá prakticky čas se zastavit, aby „stačil“ zúskostnět. Snad i osud teď hraje Pavlovi do karet v podobě prohraných voleb do zastupitelstev, ztrátu politických vyhlídek a s tím spojenou redukcí novinářské práce, ale namísto žehrání a lítosti sděluje, že život mu teď dává hlubší smysl, hovoří o ztrátách pozic jako o podružnostech, je vděčný, že vystoupil konečně z toho „kolotoče...“ Nastalý volný čas vyplňuje s manželkou tanečními pro pokročilé, je velmi spokojený. Mění psychiatra pro předpis antidepresiv, jež užívá jen v udržovací dávce, je s novou lékařkou velmi spokojen, dochází k ní na relaxační cvičení, je zklidněn, vidí v tom paradox - „takové ohrožení, taková situace v rodině a on paradoxně „funguje“...Mnou nabídnutou jemnou interpretaci o smyslupnosti krize a ohrožení smrtí o rukavici hozené mu osudem přijímá, je ve světle existenciálu otevřenosti skutečně otevřený k tomu s čím se setkává, co se mu ukazuje... Oceňuji jeho aktivní boj, převzetí dospělé zodpovědnosti, mužnost. Na druhé straně vidím převzetí aktivní role jako nejstaršího ze tří synů, tak je tomu u nich v rodině zvykem, Pavel vše zařídí, vnímá se jako jediný kompetentní, mladší bratr je pasívní, podřízený své ženě, nejmladšího vidí jako „loosera“ bez práce, vnímám devalvující postoje vůči spolubratřím, byli jsme jich u Pavla svědkem i ve skupinové terapii vůči některým spolučlenům. Nicméně se všichni tři setkávají a setkání si Pavel pochvaluje. V dalším průběhu všakstav kolísá, Pavlovi není ve zredukovaném pracovním vytížení dobře, není mu uvyklý. Snažím se redukovat jeho úzkost sdělením, že jde o přirozený stav po tak zásadní změně, úzkosti se však opět hlásí (vidím opět ohrožující prázdnotu hlásící se ve fázi zklidnění matčina stavu, akutních intervencí již není zapotřebí, nezbývá než doufat, věřit, být trpělivý a to je pro Pavla těžké zadání). Navíc se ohlašují změny i u ostatních členů rodiny – zatímco manželka je přetížena kvalifikačními zkouškami, dcera vykazuje jasné hypochondrické příznaky a vyhledává terapeuta, syn somatizuje...Pavlovy oabavy o děti spolu s výčitkou, že je původcem jejich obtíží uzavírají circus vitiosus. Ztrácí dobrou náladu. Do toho přicházejí zprávy o vedlejších příznacích chemoterapie u matky... Potřebuje ujištění i možnosti rehospitalizace na našem oddělení, poskytuje mu úlevu. Vybízím jej však k boji extra-muros, myslím, že by to byl krok zpět. Stejně to vidí i jeho manželka, snaží se unikat od všeho, i od ní, je předrážděný. Pavlova účast na projektu výstavby multifunkčního centra ve městě bere za své, je zklamán, těšil se na pozici PR manažera (já proti krachu té ideje neprotestuji, vidím v tom další šanci čelit nižším sebenárokům, relaxovanějšímu životu). V Pavlově vernálním projevu se stupňuje zabíhavost a popisnost, naskakují četné zástupné „ochranné strategie“ (intelektualizuje, zobecňuje, je odtržen od svého prožívání), upozorňuji na to. Objevují se somatizace, otevřeně sděluje, že se „sžívá se smrtí“, (existenciál smrtelnosti je otevřeně pojmenován) cítí se jako na začátku... V životě se opět objevují zaběhané stereotypy, Pavel neumí odmítat pomoc druhým (např. v zaměstnání) a opět se přetěžuje, („raději onemocní, než by přátelům či kolegům řekl NE“…), vyhýbá se konfliktům a možnému zostuzení v nich, nezpochybnění…pak je však zlostný a vybuchuje - odnáší to především rodina. Poté, na konci třináctého sezení nachází dvě události z historie jako stopu ke svým současným stavům zlosti. Vytanou mu na mysli dvě situace z období základní školy, jednak vzpomínka, kdy čelil ponížení ze strany spolužáků a pak se jim mstil, ze své pozice „slabšího“, (ale chytřejšího) je zesměšňoval…, a druhá, jak ve vzdoru vůči rodičům utekl na dva dny z domova a toulal se, pak trpěl velkými výčitkami, co rodičům a tátovi (jenž pak mladý onemocněl a zemřel) způsobil. Připadá mu, že si toto chování s sebou táhne do současnosti…hodnotí se jako nečestný člověk, je patrné sebeodsouzení, sebepohrdání…podporuji jej. Zároveň se však Pavlovi odkrývá dosud skryté nastavení na touhu po moci, vidí svou snahu o politický vliv ve městě jednak v poukazu k očekávání hodnocení své osoby druhými lidmi, jednak ke své touze druhé lidi ovládat. Jako možné zdroje uvádí zkušenost z primární rodiny - skryté nároky ze strany otce („musíš být dobrý“) a perfekcionismus své matky („vše musí být dokonalé“). Jedno z klíčových sezení, kde se ukazuje Pavlův neuroticky zúžený světavztah, nevlastní způsob bytí. Zvlášť patrné je to v absurdních výrocích: „je mi sice dobře, ale vlastně zle...“, „měl bych se cítit lépe“..., „toužím po symptomech, protože dodávají řád, když se mi nic neděje, je to nejistota...“atd. Vidím nesvobodné zaujetí pozic a schémat v myšlení, ladění, ale i chování, jež je však Pavlovi částečně skryté, neuvědomuje si je, nevpustil je do své existence, na sezeních uniká k jiným tématům, má slova k němu nedoléhají, často se „přeslechne“, na jedno ze sezení v tomto období přichází o několik desítek minut pozdě, „špatně si poznačil termín“... Pokouším se Pavlův odpor postupně a jemně rozpouštět, reflektuji popsané jevy, připojuji své autentické prožívání našich sezení. Následuje zlepšení. V některém, z dalších sezení přichází s významným zjištěním – potřebuje pohyb. V paneláku se dusí, chystají stavbu domu, nesmírně se těší, věnujeme se životnímu pohybu, stěhování na venkov je takovým pohybem...chce se mu udělat změnu, jen zatím neví, jak být aktivní, avšak ne uštvaný. Zažil velmi zvláštní situaci naprostého klidu na zahradě, „vypnul, nic neřešil“, bylo mu nesmírně volně, byl to zážitek svobodného bytí. Podtrhuji veledůležitý význam tohoto jevu odkazujícího k prožitku bezprostřední přítomnosti, bez intruze bývalosti s traumatizujícími vzpomínkami či budoucnosti s vysokými sebenároky. Podařilo se mu být na moment prodlévat v jiném v modu časovosti, kdy

čas nebyl beznadějnou prázdnotou a nevolal po zaplnění zotročujícím konáním. Gratuluji mu k tomu. V dalších setkáních pracuejme na tématech změn v životě spojených se strachem a úzkostí, prvně však připouští i možný pozitivní dopad takových kroků, cítí se dojat náhle objevenou nadějí, zažívá psychosomatické uvolnění, volně se mu na konci sezení dýchá - bezprostřední prožitek svobody. Tématu svobodného bytí se věnujeme několik dalších setkání, bilancuje dosavadní život a jeho kvality, s překvapením zjišťuje, že by jiný nevolil...Největší obavu má ze života zmarněného, vlastními slovy: „kdyby stál jeho život za prd“...Celkově se uvolňuje, nevnímá rizika přináležející životu už tak silně, rizikově. Uvědomuje si že se stále za něčím honí a přitom by mohl být štastný z maličkostí...Nechce již potlačovat své emoce, ani ty kladné, vnímá silné city ke své nemocné matce, ale nikdy je jí nedokázal sdělit, odhodlává se několik sezení, pak je během tří minut mámě sdělí, zažívá obrovskou úlevu, radost ze sblížení , soudržnosti. Emoční otevřenost chce zakusit i v dalších vztazích. Také se Pavel nově vyjadřuje o své terapii – nechce, abych jej vyléčil já, chce se vyléčit sám! To rád podporuji.

 

I přes další spíše vlnitý průběh Pavlova stavu s občasnými prožitky (franklovských) „víkendových neuróz“, návaly vzteku při zážitcích frustrace, ozvěny minulosti (nenaplnitelné tužby), i přes obavy ze své budoucnosti (a stáří), strach z oslovení nepříjemných témat v širší rodině (zvládnul to!) , přes únavu z organizace stavby domu i vlastního přestěhování se a mnohých dalších nesnází je patrný viditelný pokrok. Pavel zvládá jak psychosomatické příznaky úzkosti, tak se dokáže v mnohem větší míře podporovat z vlastních zdrojů, nezávisleji na okolí (manželka). Dosáhl značné hloubky sebeuvědomění a sebejistoty nutné k převzetí větší zodpovědnosti za svůj život a to v s mnohem menším ohledem na mínění ostatních. Dokáže účelněji využívat zdrojů své energie, už není svým vlastním štvancem. Odměnou je mu svobodnější pocit ze života, jenž zmohutněl a plyne bez toho, aby „jej Pavel tlačil“.

 

 

 

 

 

 

Doslovný zápis 1 setkání.

 

Pavel (P) ke mně (T) přichází na své 32. sezení. V úvodu si zajišťuji Pavlův souhlas pro použití jeho příběhu jako psychoterapeutické kazuistiky, a zároveň pro vytvoření záznamu z tohoto setkání Pavel souhlasí a navazuje:

 

P: ...shodou okolností jsem byl vyzván svou kamarádkou, ať svůj životní příběh sepíši a podpořila mě v tom i Saša (manželka) ...jsem zvyklý psát a myslím, že bych to dokázal nějak literárně zpracovat (s mírně skrývaným spokojeným úsměvem) .../ukazuje se Pavlova sílící tendence zanechat po sobě ve světě otisk, památku, navíc i vědomí svých kvalit na tomto poli/

T: Aha, to není špatný nápad, nepochybuji, že byste to zvládnul Pavle. K dnešku Vám chci sdělit, že i přes záznam našeho setkání budu s Vámi plně přítomen...“

P: (s úsměvem a přikývnutím): Dnes jsem to sezení potřeboval hlavně z pracovních důvodů, začátek školního roku je vždycky „na depresi“...ale musím na druhou stranu uznat, že se po prázdninách cítím fajn...Chytil jsem sice v létě klíště, musel jsem to přeléčit antibiotiky, ale nijak mě to na psychice nezasáhlo..a i když jsem nebyl úplně tělesně OK, tak jsem si to užil, byl jsem se synem a s kamarádem na vodě, s Jirkou (synem) se nám vztah o dost posunul...

T: A jakým směrem?

P: No jsme víc dva chlapi-parťáci, jakoby mizí ta hierarchie rodič-dítě, což u Jany (dcery) není.. jak jsem jí v minulosti ubíral jejího životního prostoru, od té doby je strašně citlivá na omezení své svobody...Jirka takové problémy nemá, sice jsem ho svíral ve svém objetí hodně, ale jeho puberta už byla méně „dusivého rázu“...

T: Myslíte, že v tom sehrála roli vaše terapie?

P: Ano! Určitě. Žili se mnou v psychickém koncentráku, bylo pro mě složité je doma pořád nekontrolovat...jsem si toho vědom, a je to strašné uvědomění... /do jisté míry sebereflexe, do jaké míry v tom však asi pokračuje?/ Se Sašou jsme ještě minulý týden zažili romantiku ve dvou na cestách, byli jsme pod stanem, pršelo sice, ale bylo to strašně fajn...No a máti byla na vyšetření a nic se nepotvrdilo, dopadlo to dobře, nádor se dokonce zmenšil...je v tom snad nějaký boží úradek? No brečeli jsme se Sašou oba dva...Jsou to všechno zprávy, že nemůže být ke špatné náladě důvod /a přesto se tak děje? Proč akcentuje špatnou náladu? Že by navzdory všem pozitivním zprávám jeho vyladění bylo přece jen depresívní ? Toto se v dané chvíli neukazuje. Nejspíše jde – patrně jen implicitně-o staré známé devalvování příjemného, princip zajiš´tující ochranu proti zklamání, v podstatě o narušení existenciálu časovosti intruzí negativní budoucnosti do prožívání přítomnosti/.

P: (dokončuje reference o proběhlém čase od posledního setkání): Jinak makám kolem baráku a tak...

T: /dobrá, přijímám, setrváme tedy na pozitivní hladině, uvidíme, co se dál bude ukazovat/ Taky mám špinavé ruce ze zahrady (ukazuji své ruce nazelenalé od sečení trávy) /náhle se mi zachce sdílet s Pavlem autenticky venkovské starosti a radosti, cítím, že pro mne i pro něj je to kromě „makačky“ i vítaný odpočinek od duševní práce/.

P: (mou akci nekomentuje a přechází více k podstatě setkání ) Až jsem si říkal, co tu budu dnes povídat...Ale vím, že to pak bývá „o něčem jiném“..Vše mi přijde momentálně fajn, teď je „výsluní“(s úsměvem)...Ani jsem přes léto nebral Atarax...Je alepravda, že ve mně někde stále je, že to skončí, že se to zhorší..jsou tam takové ty černé myšlenky..

T /tak vida, je to zde, pod povrchem číhá úzkost/: Aha. Zajímalo by mne Pavle, zda vám ty černé myšlenky kazí přítomnou chvíli...

P: Ne. Už nepanikařím ze zpráv v televizi, ze všech těch válek, což neznamená, že bychom se neměli na něco takového připravovat, ale já tak nečiním...Mně se podařilo systémem výmluv se vymanit z tlaku, abych se účastnil negativní předvolební kampaně proti jednomu člověku vůči svým kamarádům-bylo to lepší nepřímo než přímo... /nedokázal přímo nesouhlasit s neetickým principem kampaně, vidím strach z konfrontace a potenciálního opuštění kamarády, , strach ze zavržení, a tedy z osamění? Na druhou stranu si však, byť vyhýbavě a spíše implicitně zachoval svůj mravní postoj/.

T: Hm, rozumím, a bylo pro něco užitečné jednat takto nepřímo?

P: Po pravdě asi nic... Uěvědomuju si, že to dělám, abych v jejich očích neztratil hodnotu..

T: Říkám si, na čem je postaveno vaše přátelství, když se v něm opíráte o „systém výmluv“...

P: No je to moje připosrání...zbytečné...

T: /vidím jeho vyhýbavost jako letitý problém, „staré způsoby“ , přeece jen je již pokročilý, a na jeho vyhýbavosti jsme již pracovali, pokusím se ho s ní konfrontovat/: Pavle , co děláte s věcmi pro vás již zbytečnými?

P: (promptně): Vyhodím je. No, vlastně je mi často líto vyhodit starou věc...to znám...(úsměv)

T: Připadá mi, že vaše vyhýbavost je také takovou „starou věcí“...Co vy na to?

P:Taky cítím, že mi ten způsob nesedí – do toho, jak bych se teď chtěl cítit – bez zla...(vzdychá) No Saša mi často říká, že jsem zlostný, výbušný, moje emoce se okolí zkrátka nelíbí..Snažím se to kontrolovat, říkám si proč já tu Sašu tak dusím?! Byl jsem nepříjemný a odporný, když jsme zabloudili cestou autem z dovolené...(stydlivě tiší hlas).

T: /vidím nezralé Pavlovy způsoby ochrany před pocity hanby či ponížení za svou chybu, svou nedokonalost/ A co se to ve vás vlastně dme?

P: Já nevím, nevím...Já bych v tu chvíli kopal do auta, vzteky úplně bez sebe, jako v těch 16, kdy jsem se bál, že někoho zabiju...jako když jsem byl byl tehdy šikanovaný...

T: Že by nějaké společné spouštěče?

P: No..vykolejuje mne, že je něco jinak než podle mého plánu..Když se zhatí můj plán. To vždycky pro mne bylo důležité, vše jsem plánoval, abych vše měl pod kontrolou /zajišťující způsoby chování redukující Pavlovy úzkosti/.

T: Předchází nějaký jiný pocit vašemu vzteku Pavle?

P: Před tím vztekem, jakoby mě to rozlítostnilo, místo breku je vztek. Jako malé děcko...(s povzdechem).

T:

 

 

Co pomohlo:

KBT a AT metody ke zvládání symptomů.

DA přístup ve svém tázající se objevování skrytého (odkrývání) souvislostí mezi pacientovým úzkostným laděním a jeho existenciální situací, celkovému rozšíření pohledu na sebe a svět. Dochází k oslovení základních aspektů bytí v pojetí daseinsanalýzy jako je smrtelnost, tělesnost, vyladěnost, časovost, ale i obecněji definovaných existenciálních témat jako je smrt a strach z ní, existenciální osamělost, absence smyslu, nakládání se svobodou...Pod vlivem prozkoumávání těchto témat dochází k určité katarzi a uvolnění, úlevě od symptomatiky, porozumění sobě samému, celkové stenizaci. Pod vlivem psychoterapie byl pacient schopen i konkrétních změn ve svém životě, naučil se větší samostatnosti vedoucí k převzetí starosti o své bytí, začal vést svůj život ve větším souladu se sebou samým, slovy daseinsanalýzy započal významnou cestu ke svému osvobozování se pro stálou otevřenost vůči možnostem jemu odpovídajícímu existování.

 

Poznámky:

 

Neuroticky zúžená existence. ( Budoucnost ztrácí nadějeplný smysl), prostorovost ( pohyb, obydlení, nepohnutost, pasivita, stěhování a deprese ze stěhování), s) ,

tělesnost (hypochondrická nastavenost a smrtelnost.

Tázající se objevování skrytého (odkrývání) – rozšiřuje se pohled.

Zpřítomňování, co se údajně ztratilo..

Vytěsnění= odepření odkrytí. Skrytí patří ke světlině (není antitezí vědomí). Prosvětlený vztah je předpokladem refelexe.

Bezprostřednost lidského bytí-na-světě se projevuje jako otevřenost a uzavřenost ke všemu, co se s námi setkává.

Zvláštím způsobem laděný světavztah, zvláštní podoba spolubytí, zvláštní vztah k tělesnosti. Nastavenost = vynacházení se ve vztahu ke světu, patologická. Nastavenost mu i jiným přináší utprní. Každé vzájemné spolubytí je vyladěno. jen změny nálad

Předstihující v. zástupná péče (vedení terapeutem).

Každý světavztah je tím či oným způsobem vyladěn, neexsituje nevyladěný sv-vztah či životní vztah. Jakým způsobem je vztah narušen ve svém naladění? Nastavenost.

Uspokojení (neurotických) potřeb. Jaho nároky. Hektický ráz našeho času, pocity práznoty, čas jako beznadějná prázdnota , čas nemá co poskytnout /aktivní prázdniny – obranné mechanismy nudy/. Nuda Selhávání obran před nudou, neuroza znuděnosti. n. bezesmyslnosti. Existenciální vakuum neurotika VEFrankla. V takovém okamžiku je dotčena sama významovost času. Čas pro pacienta¨nemá smysl.

Úzkost ze smrti, smrt je budoucnost míjení. Smrtelnost V úzkosti je čas zrušen, vyladěnost nepřipouští zakoušení času. 3 extáze času min, přít, bud. nejsou otevřeny rovnoměrně. Úkolem v terapii – vštěpovat pacientovi, jak může svobodně nakládat s časem? Jak se vymanit z časového presu a věnovat se svému volnu? Neurotik se v terapii učí , jak s časem opět žít v jeho základních formách. Nejde je no chronos ale o kairos – naplněný čas, obrat času.

Smutný člověk se uzavírá světu. Svět tj. otevřenost – mu není dostupný. Vyladěnost je stísněná, dasein je obtížné. V depresi- nadvláda rozladění. Pocit zúžení, těžkosti.

Dasein – bytí k smrti, DA existuje jen jako smrtelné bytí. Člověk si vždy již nějak rozumí ve svém bytí a tak či onak nedílně rozumí také Bytí všeho, co ho potkává. Porozumění spočívá v tom, že se nám zjevují významnosti a souvislosti a tedy naše možnosti bytí. Pro fenomenologický přístup je směrodatné, že toto porozumění je u člověka primární, je jeho pravou přirozeností. Řeč tvoří půdu kultury. MH: „řeč je domem Bytí“. Slovo není pouhým signálem, ani pouhým znakem věci, ale spíše ohniskem významů a odkazovacích souvislostí.

Předbíhající péče...výchova k samostatnosti vedoucí k převzetí starosti v jeho „moci -být“, týká se tak jeho existence. Je osvobozující a míří do budoucna.

Zástupná péče....nedotýlá se paceinmtovy vlastní starosti, týlá se obstarávání „příšučního jsoucna“. Pacient je propadlý přítomnému „nyní“ a závislý, ochuzen o možné porozumění sobě samému.

DA terapie- Vedení neurotického pacienta k bezohledné pravdivosti vůči sobvě samému i vůlči terapeutovi. Cíl DA PST -osovobození člověka pro stálou otevřenost pobtyu vůči možnostem jemu odpovídajícímu existování. Cíl – lepší schopnost vztahů k věcem a bližním. Jít k základu fenoménů, jež se ukazují. Konkrétní rozpomenutí se na základy lidského bytí. DA se orientuje podle faktického provozu existenciálií. Cesta je hermeneutický výklad.